Hoofdstuk 8

Van bricks naar clicks

Financiering en beperkte toegang tot kapitaal

De patiënt neemt vaker zelf de regie in het doorlopen van het zorgproces, waarbij ict in grotere mate dit zorgproces ondersteunt. Ziekenhuizen gaan daarom meer investeren in ‘clicks’ in plaats van in ‘bricks ’. Ziekenhuizen zijn gebaat bij verbetering van de huidige bekostigingssystematiek met meer ruimte om onderling afspraken te maken over investeringen in ict en techniek en ook over het geleidelijk afschalen waar nodig.

Het stelsel

Het zorgstelsel in Nederland is gebaseerd op private onderhandelingen binnen publieke kaders. Binnen de randvoorwaarden die de overheid stelt op het gebied van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg, sluiten ziekenhuizen en zorgverzekeraars overeenkomsten over de levering van zorg. De afgelopen jaren is gebleken dat deze decentrale aanpak tot betere uitkomsten voor de samenleving als geheel leidt, vergeleken met een centrale, door de overheid gestuurde, aanpak. Voor het eerst in lange tijd is de sector erin geslaagd om binnen het afgesproken budgettaire kader te blijven. Door effectief te sturen op kosten zijn ziekenhuizen blijvend in staat geweest om een positief exploitatieresultaat te realiseren. Mede hierdoor kunnen ook steeds meer ziekenhuizen voldoen aan de gewenste solvabiliteitsnorm van 20%.

Risico banken neemt af door betere solvabiliteit en liquiditeit zorgaanbieders
  • Risico banken neemt af door betere solvabiliteit en liquiditeit zorgaanbieders

Hoewel elk bekostigingssysteem per definitie suboptimaal is, fungeert het huidige systeem naar behoren. Toch gaan er regelmatig stemmen op om aan het bekostigingssysteem te sleutelen. De roep om populatie-, doelgroepen- of uitkomstenbekostiging is nooit ver weg. Er is echter geen voorbeeld, waar ook ter wereld, van een beter functionerend stelsel. De introductie van een nieuw stelsel betekent bovendien dat dan de aandacht van de sector te veel naar binnen moet worden gericht.

Investeren in ict

De patiënt neemt steeds vaker zelf de regie in het zorgproces, waarbij de medisch specialist en ict dit zorgproces ondersteunen. De reisbranche, de detailhandel en de financiële sector zijn sprekende voorbeelden van branches waarbij een dergelijke transformatie al ver gevorderd is. Dit is gepaard gegaan met grote investeringen in ict, maar ook in het afbouwen van traditionele structuren. Als gevolg van de toegenomen ict-mogelijkheden in de zorg heeft de patiënt een andere positie gekregen. Een ander businessmodel is nodig, een model waarin ict een cruciale rol speelt. Dit vergt de komende jaren forse investeringen in hardware, software en personeel. Om deze investeringsvraag in te vullen is adequate financiering van ict-projecten noodzakelijk. De lasten gaan bij dergelijke projecten veelal voor de baten uit, waarbij geen ‘asset’ beschikbaar is als onderpand. Hierin is een gezamenlijke rol weggelegd voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Beiden hebben de ambitie om de patiënt de beste zorg te bieden tegen een maatschappelijk verantwoorde prijs. Deze ambitie vergt aan beide zijden investeringen.

Trend van ict-kosten per medewerker tussen 2009 en 2015
  • Figuur 18
  • Trend van ict-kosten per medewerker tussen 2009 en 2015
  • Bron: M&I/Partners, Benchmark ziekenhuizen 2015

Apparatuur

De medische technologie ontwikkelt zich in een razend tempowat leidt tot hogere kosten bij aanschaf en een kortere vervangingscyclus. De technologiebedrijven die actief zijn in de markt voor medische apparatuur blijven fors investeren in research en development. De markt voor medische technologie groeit met 5% per jaar, wat net zo snel is als die voor geneesmiddelen.

Ict-bestedingen 2014 per eindgebruiker, vergeleken met andere sectoren
  • Figuur 19
  • Ict-bestedingen 2014 per eindgebruiker, vergeleken met andere sectoren
  • Bron: Conclusr Consultancy, 2015
Gevolgen digitalisering voor de zorgvraag
  • Figuur 21
  • Gevolgen digitalisering voor de zorgvraag
  • Bron: KPMG, FD outlook zorgspecial, 2012

Vastgoed

Duidelijk is dat het ziekenhuis in de toekomst met minder vierkante meters toe kan dan nu het geval is. De ligduur neemt al jaren af; deze lijkt zich pas in de laatste jaren weer wat te stabiliseren. Wat de toekomst brengt is onduidelijk. Demografische ontwikkelingen en de mate van digitalisering van de zorg kunnen leiden tot verdere concentratie of juist spreiding van behandelingen, dan wel substitutie van de ene behandeling door de andere. Dat beïnvloedt de patiëntenstromen binnen een ziekenhuis en daarmee ook de behoefte aan vastgoed. Het eerste ziekenhuis zonder bedden bestaat al in Amerika en het ziekenhuis ontwikkelt zich meer en meer tot een kennis- en interventiecentrum waardoor het aantal benodigde vierkante meters zal blijven afnemen. Herontwikkeling van vastgoed is op veel plekken geboden. Dat vraagt om een andere manier van het inrichten van ziekenhuizen. Denk aan het ontstaan van een shop-in-een-shop of uitbreiding met winkels en gezondheidsdiensten.

Transformatie

Organische aanpassing is niet overal even makkelijk. De ziekenhuisinfrastructuur is de afgelopen veertig jaar tot stand gekomen in een zwaar gereguleerde setting. De publieke kaders drukken een stevig stempel op de spreiding en omvang van de ziekenhuizen. Met het afschaffen van het bouwregime in 2008 is er een overgangsregime in het leven geroepen dat in 2017 afloopt. Hiermee zijn ziekenhuizen met een piek in de kapitaallasten geholpen, maar is het probleem dat ziekenhuizen onder het bouwregime op groei gebouwd zijn niet opgelost. Bij sommige ziekenhuizen drukt dat ook in de toekomst nog zwaar op de balans. Zorgverzekeraars kunnen een belangrijke bijdrage leveren om tot een toekomstbestendige ziekenhuisinfrastructuur te komen door afspraken voor meerdere jaren te maken, niet alleen over te leveren zorg, maar ook over afbouw van zorg en vierkante meters die niet meer nodig zijn. Zorgverzekeraars leveren dan nú een financiële bijdrage om de ziekenhuiszorg in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden. Randvoorwaarde hierbij is dat er voldoende budgettair kader ter beschikking wordt gesteld om deze transformatie goed te laten verlopen. Meerjarige plannen van zorgaanbieders met sluitende business-cases zijn daarvoor nodig.

Rob Beuse
Rob Beuse

Flexibiliteit in bouw

Na een verbouwing van anderhalf jaar keerde revalidatiecentrum De Hoogstraat in de zomer van 2015 weer terug op zijn oorspronkelijke locatie. De buitenmuren bleven staan, maar verder ging bijna elk onderdeel onder de hamer. “Het gebouw is nu aangepast aan de hogere zorgzwaarte van onze patiënten, aan de behoefte aan meer privacy en aan ontwikkelingen in het gebruik van digitale hulpmiddelen,” vertelt Rob Beuse, voorzitter van de raad van bestuur. “Het reflecteert hoe wij op dit moment aankijken tegen de patiënt en hoe de patiënt zijn omgeving beoordeelt.” De veranderende eisen aan privacy en eigen regie vertaalt zich bijvoorbeeld in de honderdtwintig badkamers met draaien keerruimte voor douchebrancards, waarover De Hoogstraat nu beschikt. De toenemende zorgzwaarte toont zich in de tilliften die door een groot deel van de kliniek in de plafonds zijn geïntegreerd. “Daarnaast hebben we ruimtes waar je bijna alles met de iPad kunt bedienen: van de ramen tot de gordijnen tot het oproepen van de verpleegkundige.” Rob Beuse benadrukt dat De Hoogstraat hiermee niet ‘klaar is voor de toekomst’. “Een gebouw dat vijf jaar geleden ontworpen is, is nu alweer verouderd. Laat staan dat het 25 jaar past bij de zorgontwikkelingen. Flexibiliteit is een absolute vereiste om toekomstgericht te bouwen. De gebouwde omgeving is voortdurend slachtoffer van de tijd.”

Investeringsbasis verstevigen en verbreden

Terwijl de kredietverlening aan de zorgsector onder druk staat, is de uitdaging investeringen te blijven doen in ict, apparatuur en (afbouw van) vastgoed. Ziekenhuizen worden uitgedaagd het inzicht in en de grip op de toekomstige liquiditeitsbehoefte te vergroten en hierop te sturen. Dit kan door enerzijds de financieringsbehoefte terug te dringen, onder andere door scherp te sturen op de kosten, en anderzijds door tijdig inzicht te hebben in de beschikbare financieringsmogelijkheden. Dat vraagt om visie op (de overcapaciteit van) het vastgoed en een sterke business-case. Daarbij horen een heldere visie op de zorgvraag in de toekomst en het aanbod dat daar bij past met bijbehorende lange termijnplannen voor investeringen en financieringen. Door duidelijke portfoliokeuzes kan de financieringsbehoefte ook nog worden verkleind. Het betekent ook een verschuiving van inzet op omzetvergroting naar focus op resultaat. Om werkelijk keuzes te maken, is goed inzicht in kostprijzen en marges vereist. Overigens is ook voor het inkrimpen van een organisatie geld en planning nodig. Waar banken steeds terughoudender worden, zullen ziekenhuizen zich meer moeten oriënteren op andere vormen van financiering. Private equity, uitgifte obligaties of leaseconstructies met technologiebedrijven kunnen interessant zijn, maar vragen wel de mogelijkheid om een vorm van (maatschappelijk verantwoorde) winst uit te keren.

Albert Arp
Albert Arp

Ticket gekocht

Albert Arp, voorzitter van de raad van bestuur van ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk:
“Wij bereiden ons voor om een data-gedreven ziekenhuis te worden. We hebben 23,5 miljoen euro geïnvesteerd in een epd-systeem. Voor een ziekenhuis met 160 miljoen omzet is dat veel en is dat naast visie ook gewoon lef tonen. Dat besluit hebben we versneld genomen. Niet alleen vanwege de functionaliteiten die het op dit moment biedt, maar omdat het ons in de toekomst toegang verschaft tot de snelweg van data, data, data. Daar waar exogene, genetische en klinische data samenkomen en waar de gezondheidszorg zich over tien, twintig jaar gaat afspelen. Een groot deel van de zorg verdwijnt uit het ziekenhuis en gaat naar de eerste, anderhalfde of zelfs nulde lijn. Naar de mensen thuis, dus. De monitoring van patiënten gaat plaatsvinden via wearables of apps op je iPhone. Die ontwikkeling is behoorlijk disruptief en dichterbij dan we denken. De platforms zijn straks van Google of Apple, en ik hoop ook een beetje van Philips. De investeringen die daarbij horen, kunnen wij als St Jansdal helemaal niet dragen, maar met de aankoop van ons epd en onze infrastructuur hebben we een ticket gekocht om bij deze ontwikkelingen vooraan te staan. Digitalisering zal voor een groot deel vastgoed verdringen. Bij goede kaders, waar ook de overheid meer een rol moet hebben, zal de zorg dan ook betaalbaar en toegankelijk blijven. Maar vooral de kwaliteitswinst zal groot zijn.”

Ambities

De NVZ heeft in 2020 gezorgd voor verbetering van de huidige systematiek, waarbij er meer ruimte is om over innovatie onderling afspraken te maken. Daarvoor zijn minder en minder gedetailleerde regels met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) afgesproken. En om onze ambities, zoals verwoord in dit strategiedocument, te verwezenlijken zijn langetermijn contracten afgesloten. Ziekenhuizen hebben in 2020 een heroriëntatie uitgevoerd van hun vastgoed en de inrichting van hun gebouwen op basis van gemaakte portfoliokeuzes. Tezamen met de eerder genoemde meerjarencontracten is dan een toekomstbestendige infrastructuur tot stand gekomen. De NVZ heeft het benodigde budgettaire kader voor een dergelijke transformatie veilig gesteld.

Crowdfunding voor renovatie ziekenhuis

Crowdfunding voor renovatie ziekenhuis

Het Zeeuwse Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) heeft crowdfunding ingezet om de renovatie van het ziekenhuis te financieren. De belangstelling daarvoor was vanaf het begin groot en binnen de geplande tijd is de benodigde 10,6 miljoen euro binnengehaald. Met de banken wordt gesproken over een lening voor de overige benodigde 10 miljoen. De totale investering bedraagt namelijk 20 miljoen euro: 5 miljoen voor de aankoop van het pand en de grond van het ziekenhuis en 15 miljoen voor de vernieuwbouw. Het huidige pand wordt aangekocht door een vastgoed-bv. Deze onderneming voert de renovatie uit. Het ziekenhuis huurt het opgeknapte gebouw vervolgens terug van de vastgoed-bv. Dat levert een besparing op in de exploitatielasten van het ziekenhuis. De crowdfunding is georganiseerd door Zeeland Investments Beheer (ZIB). De renovatie begint in februari en neemt ruim elf maanden in beslag. In de Vlissingse locatie komt de planbare zorg van het ADRZ. De acute en complexe zorg zijn geconcentreerd in de locatie in Goes.

“Van bricks naar clicks” is ook als PowerPoint beschikbaar: